診療アウトカム評価

医療の質への関心の増大

世界的に医療の質についての関心が高まってきています。2001年に米国Institute Of MedicineはレポートCrossing the Quality Chasmを公表し、受けることのできる医療サービスと実際に受けている医療サービスの内容に差異があり、これはchasm（断層）と表現されるほど深刻であること、今後、疾病構造が慢性疾患中心となり、複数の医療機関が治療に関与するにつれこのchasmは拡大することが危惧されること、これを解消するためにはInformation Technologyの大々的な導入と、医療提供体制の大幅な変革を必要とすることを指摘しました。

プロセスアプローチとアウトカムアプローチ

医療サービスの質を評価しようとする試みは1910年代まで遡ることが出来ます。最初は主に医療の結果に着目したものでした。1960年代には、A. Donabedianにより医療は、構造（ストラクチャー）、過程（プロセス）、結果（アウトカム）の3つの視点から評価すべきであるとの提案がなされ、これは現在も用いられています。ここで、構造とは、病院設備、保険制度、医療機器、専門医の確保など医療サービス提供前から定められているもの、過程とは提供される内容、結果とは提供されて生じる治療結果を表します。

先進国では構造についてはほぼ満たされていますので、医療サービスの質を向上させようとする活動は、主としてプロセス（過程）アプローチとアウトカム（結果）アプローチに大別されます。プロセスアプローチは一定の方法論に基づいて最適な治療方法を提示・提供するものであり、医療従事者にとっては何をすべきかが分かりやすい反面、最適な方法（治療）は必ずしも最良の結果をもたらさないという構造的な問題を有します。アウトカムアプローチは、方法の如何は問題にせず、患者データベースなどにより治療結果を提示しその保障を図ろうとするものです。しかしながら、アウトカムを示されるのみでは、アウトカムの劣った医療機関ではどのような方法（プロセス）を実行すればアウトカムの改善が得られるかが不明である、という問題を有します。表1に両者の特徴を示しますが、両者は並行して進められる必要があります。

アウトカム評価の展開

1980年代後半にはEBM(Evidence Based Medicine)の方法論が確立し、多くの診療ガイドライン、及びこれを各病院の状況に併せて二次元で展開したクリニカルパスが作成され臨床現場に用いられました。日本でも各学会の努力により、診療ガイドラインの整備が図られ、またクリニカルパスを導入する病院が増えてきています。1990年代後半以降は、プロセスアプローチの限界が認識されるにつれてアウトカムアプローチを可能にするためのデータベース構築に諸外国の関心は移りつつあります。

データベースを用いたアウトカム評価事業の外観を図1に示します。基本的にはクリニカルインディケーター（臨床指標）を設定して、多数の病院の参加によりデータを収集し、集計して病院へ還元します。これにより、

• (1) 治療成績、費用などの診療の標準を確立し、社会に示すことができます
• (2) 参加病院には自院の位置付けを知り、改善へのインセンティブをもたらします
• (3) 診療標準、個別の病院のデータを患者に提供することにより、より実質的なインフォームドコンセントを保障します

などの効果が期待されます。個々の病院の努力では見えて来ない診療の標準が多数の病院の参加により明らかにされ、全体として医療の質向上が図られます。このような試みは、米国、豪州などで既に行われています。代表的な事例を表2に示します。

表2：米国、豪、日本での代表的なアウトカム評価事業

東京都病院協会の診療アウトカム評価事業

東京都病院協会では、病院機能を適切なインディケーター(指標)を用いて評価し、その改善を促すことにより医療サービスの質の向上を図ることを目的に、病院機能アウトカム評価事業を実施いたしました。本事業は各病院が患者及び病院全体の診療内容に関するデータを集めて協会に送付し、協会は全体の結果や個別の状況を定期的にフィードバックするもので、医療サービスの質向上、効率的な病院経営のためには必須の取組みです。

事業の目的

病院の自発的参加により、第三者機関（東京都病院協会）に対して継続的にデータを送付する。第三者機関では多数施設のデータを集約し、解析後、参加病院に全体のパーフォーマンスと当該病院のパーフォーマンスを明示して、データの還元を行い、参加病院に医療サービスの質改善へのインセンティブをもたらす。

収集データ

(1)主要24疾患・処置の患者個票、(2)病院全体の診療内容に関わるデータ（院内感染症、デバイス使用、抑制、転倒・転落など）。

データの還元

期待される効果

• (1)全体の診療水準が明らかになり、インフォームドコンセント を行う際の基本的な資料になります。
• (2)自院の診療パーフォーマンスを知ることにより、医療サービスの 質向上のインセンティブとなります。
• (3)診療水準や診療費の比較は効率的経営の一助となります。