診療報酬改定説明会申込みフォーム

※振込依頼人名義は法人名を除いて、病院名からご記入ください。病院名から記入できない場合は事務局までご連絡ください。

事務局への特記事項がございましたらご記入ください。

東京都病院協会の会員もしくは非会員かで、受講費が異なります。
会員は８，８００円、非会員は１２，８００円です。
会員・非会員はhttps://tha.or.jp/seikaiin/index.html よりご確認いただき、各項目に参加人数を記載ください。
参加者の情報は、「参加者」の欄より、入力をお願いします。

氏名：

部署：

役職：

メールアドレス：

氏名：

部署：

役職：

メールアドレス：

氏名：

部署：

役職：

メールアドレス：

氏名：

部署：

役職：

メールアドレス：

氏名：

部署：

役職：

メールアドレス：

氏名：

部署：

役職：

メールアドレス：

氏名：

部署：

役職：

メールアドレス：

氏名：

部署：

役職：

メールアドレス：

氏名：

部署：

役職：

メールアドレス：

氏名：

部署：

役職：

メールアドレス：